個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

職工醫(yī)保制度建立20多年來最大的一次改革正式揭幕。

3.4億參保人在個(gè)人賬戶縮小的同時(shí)將迎來“增強(qiáng)版”的門診共濟(jì)。改革全面啟動(dòng)后，當(dāng)期即可有2000億元基金用于加強(qiáng)門診保障，老年人是最大的受益者。

4月22日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)?！兑庖姟诽岢觯鰪?qiáng)門診共濟(jì)保障功能，普通門診政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步;改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

國家醫(yī)保局副局長陳金甫在國新辦例行政策發(fā)布會上表示，改革總的考慮是推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式。通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

與去年8月末公布的征求意見稿相比，正式的《意見》將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，并提出探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

一直以來我國的醫(yī)保制度遵循著“統(tǒng)籌基金管大病，個(gè)人賬戶管小病”的基本原則，但在現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)了很多問題，個(gè)人賬戶積累的規(guī)模越來越大，2020年已近1萬億元，但賬戶資金的使用效率卻非常低，局限性就日益凸顯。

陳金甫表示，門診共濟(jì)保障機(jī)制改革通過對醫(yī)?；鸬?ldquo;騰籠換鳥”，極大地激活和提升基金的使用效率。改革后，當(dāng)期會有2000億的基金用于加強(qiáng)門診保障，這筆錢變?yōu)榱藢?shí)實(shí)在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫(yī)療服務(wù)的支付。

門診共濟(jì)政策主要涉及三個(gè)層面：一是報(bào)銷門診費(fèi)用，二是個(gè)人賬戶改革，三是家庭共用。

權(quán)益置換是此次醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的關(guān)鍵詞。

改革后，醫(yī)保個(gè)人賬戶的規(guī)模將縮小，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入在職職工的個(gè)人賬戶，退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入。個(gè)賬縮小后增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

《意見》提出，建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心研究員廖藏宜對第一財(cái)經(jīng)表示，國家推動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，可看作是對醫(yī)?；鸬拇媪扛母?，拓展了個(gè)人賬戶的使用范圍。此舉在提高參保人待遇保障的同時(shí)，也能夠減少個(gè)人賬戶濫用以及由此產(chǎn)生的騙保、套保的監(jiān)管壓力，提高醫(yī)保基金的使用效率。

《意見》在激活存量醫(yī)?；鸱矫娴牧硪豁?xiàng)改革是拓展了個(gè)人賬戶的使用范圍，可以家庭共濟(jì)。個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

這就是說，參加職工醫(yī)保子女們的醫(yī)?？?，可以名正言順地給父母買藥、看病使用，彌補(bǔ)老年人個(gè)人賬戶醫(yī)保資金的不足，提高老人的保障水平。

老年人是這次改革最重要的制度考量。國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東表示，普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步的基礎(chǔ)上，明確要求各地對退休的老年人再給予傾斜支付。改革落地后，這一項(xiàng)制度可以為退休人員減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)將近1000億元。這對老年人來說是一個(gè)非常大的利好。在改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。

作者：郭晉暉